Bel Fıtığı (Lomber Disk Hernisi) ve Tedavisi

Belin Anatomisi

Belimiz vücudumuzun ağırlığını taşıyan ve vücudun üst kısmının yükünü sakrum aracılığıyla kalçalara oradan da bacaklara ileten hareketli omurlardan oluşan bir yapıdır. Omurgalar arasında silikon bir yastık gibi tampon görevi gören diskler bulunmaktadır. Bel bölgesinde ise toplam beş adet disk bulunmaktadır. Omurgalarda diskler, faset eklemler ve bağ dokular ve kaslar aracılığıyla hareketin oluşmasını sağlamaktan sorumludur. Omurganın içerisinde beyinden başlayan ve sakruma kadar uzanan omurilik ve sinir lifleri bulunur. İki omur arasından vücudun duyusal ve hareketle ilgili kontrolleri sağlayan sinir kökleri çıkar. Bel omurlarının içerisinden bacakların kas kontrolünu sağlayan, bacakların duyusunu taşıyan ve idrar, dışkı ve seksüel fonksiyonların kontrolünü sağlayan sinirler geçer.

Bel Ağrısı Neden Oluşur?

Belde yer alan omurgalar, disk ve yumuşak dokularda gelişen herhangi bir patoloji bel ağrısına neden olabilir. Günümüzde bireylerin günlük aktivitelerini kısıtlayan en önemli patolojilerden biridir. Dünyada nüfusun yaklaşık %80’inin yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir kez bel ağrısı atağı geçirdikleri bilinmektedir. Gelişmiş toplumla bireylerin ergonomik olmayan çalışma koşulları bel ağrısı oranlarını yükseltmektedir.
20 ile 40’lı yaşlarda görülme sıklığı çok fazladır. Bel ağrılarını akut ve kronik olmak üzere 2 gruba ayırabiliriz. Akut bel ağrılarında genellikle ağrı birkaç gün içerisinde azalır ve birkaç hafta sonra tamamen geçer. Üç aydan daha fazla süren ağrılar ise kronik (müzmin) bel ağrısı olarak isimlendirilir. Ağrıların büyük bölümü herhangi bir tedaviye ihtiyaç duymadan kendiliğinden iyileşir. Bir kısmı kronik bir ağrıya dönüşerek yaşamın bir parçası haline gelir. Bir kısmı da bireyin hekime başvurmasına sebep olur. Olguların büyük bölümünde radyolojik incelemelere rağmen neden saptanamaz. Bu tip ağrılara genel olarak “mekanik bel ağrısı” denir.

Bel ağrılarının nedenlerini 2 büyük grupta toplayabiliriz.

1-Kas-İskelet Sistemi Hastalıkları

Bel ağrılarının büyük çoğunluğu bu gruba girer. Çoğunlukla kaslarda, bağ dokusunda veya eklemlerdeki hasarlanmalara bağlı oluşur. “Miyofasiyal ağrı sendromu” terimi kas ve yumuşak dokuların aşırı gerilmesine bağlı ortaya çıkan klinik tabloya verilen isimdir. En önemli sebepleri uygunsuz pozisyonda çalışma, ani yüklenme ve bir bacağın kısalığı, beldeki omur ve kıkırdakların az oksijenlenmesine neden olduğu için sigara kullanımı, stres gibi psikososyal faktörler sayılabilir.

2-Omurga Hastalıkları

Bel ağrılarına en sık yol açan rahatsızlıklar: bel fıtıkları (lomber disk hernileri), disk dokusunun yıpranması (dejeneratif disk hastalığı), bel kayması (lomber spondilolistezis), bel omurga kanalının daralmasıdır (lomber dar kanal). Ayrıca tümör, enfeksiyon, travma, kemik erimesine (osteoporoz) bağlı çökmeler omurganın nadir ancak ciddi patolojileri olup bel ağrısı önemli bir yakınmadır.

a)Bel Fıtığı (Lomber Disk Hernisi): Disk materyali iki omur cismi arasında amortisör görevi gören yükün omurlar arasında dengeli dağıtılmasına ve omur hareketine izin veren sert bir kılıf ile çevrili, içinde jel kıvamında yumuşak doku kısımlarından oluşan bir kıkırdak yapıdır. Ancak bel omurlarına aşırı yük binmesi, anormal pozisyonda uzun süreli çalışma, aşırı kilo alınması gibi faktörler disklere binen yükü ve bu yükün dağılımını bozarak diskin dış katmanında yırtık oluşmasına sebep olur. Oluşan bu yırtıktan disk içeriğinin omurilik veya sinir kökü kanalına doğru taşmasına “disk fıtığı” denir. Bu fıtıklaşma boyun, sırt veya bel omurlarında görülebilir. En sık bel bölgesinde karşımıza çıkmakta ve lomber disk hernisi olarak isimlendirilmektedir. Bel fıtığı sinir kökü üzerine baskı yaptığı için öncelikle bacağa vuran ağrıya yol açar. Bel fıtığında bel ağrısından daha ön planda olan bacak ağrısıdır. Sinirlere olan basının düzeyine göre uyluk ve bacakta ağrı, güçsüzlük ve uyuşukluk hissi oluşabilir.

b)Bel Kayması (Lomber Spondilolistezis): Bir omurun diğer omur cisminin üzerinde öne veya arkaya doğru kaymasına denir. Bu rahatsızlığa bağlı sinir köklerine bası varsa bel ağrısına ilaveten uyluk ve bacakta ağrı, güçsüzlük ve uyuşukluk oluşabilir.

c)Bel Omurga Kanalında Daralma (Lomber Dar Kanal): Omurilik ve omurilikten çıkan sinirlerin omur kemikleri içerisinde seyrettiği kanala spinal kanal denir. En önemli sebebi yaşlanma ile birlikte omurlarda oluşan hareket kusurlarına bağlı kireçlenme ve bağ dokusunun kalınlaşmasına bağlı spinal kanalın daralmasıdır. Bunun dışında travma, vücudu kötü kullanma, genetik faktörler gibi birçok etken sonucunda spinal kanal darlığı görülebilir. Bunun sonucunda da sinir köklerinde sıkışma oluşur. Hastalar en fazla ayakta kalma ve yürümeyle artan bel ağrısından yakınırlar. Bunun yanı sıra baldırda ağrıdan ve uyuşukluktan yakınırlar. Oturduklarında ve öne doğru eğildiklerinde omurilik kanalının genişlemesine bağlı ağrı yakınmaları hafifler. Ayakta durmak veya yürümekle çıkan bu klinik tabloya “nörojenik kladikasyon” denir.

d)Disk Dokusunun Yıpranması (Dejeneratif Disk Hastalığı): Diskin iç tabakasını oluşturan kısmın su oranı çocukluk ve genç yaş grubunda fazladır. Yaşlanma ile beraber su oranı azalır, disk yüksekliği azalmaya başlar, dış tabakada küçük yırtılmalar gelişir. Diskin yük taşıma ve hareket yeteneği azalır. Diskin dış kısmında bulunan sinir liflerinin uyarılması ile bel ağrısı açığa çıkar. Bu hastalarda bel ağrısı, bacak ağrısından daha fazladır.

Bel Ağrılı Hastaların Değerlendirilmesi ve Tanı

Bel ağrılarının değerlendirilmesi öncelikle hastanın öyküsü ile başlar. Meslek, ani hareketler, ağır yük taşıma gibi durumlar sorgulandıktan sonra detaylı bir muayene bir çok hastada ağrının kökeni hakkında önemli bilgiler verir. Detaylı inceleme ise; lomber MR, tomografi ve röntgen çekilerek yapılır. Hastaların bazı durumlarda geciktirmeden doktora başvurmasında yarar vardır. Bunlar;

1. Tekrarlayan bel ağrısı atakları
2. Kronik bel ağrısı
3. Ağrı şiddetinin giderek artması
4. Bel ağrısına eşlik eden uyluk ve bacakta ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük, istemli idrar ve dışkı yapamama, seksüel fonksiyon bozukluğu gibi belirtilerin olması
5. İstirahat ile geçmeyen bel ağrısı
6. Bel ağrısı ile birlikte aşırı kilo kaybı, ateş, üşüme ve titreme olması

Bel Ağrısında Tedavi

Bel ağrılarında yapılacak tedavi ağrının nedenine ve hastalığın yerleşimine göre belirlenmelidir.

1-Akut Bel Ağrısında Tedavi

a)Mekanik bel ağrılarında;
Ağrı kesiciler, kas gevşeticiler ve kısa süreli yatak istirahati tek başına çoğu olguda yeterlidir.

b)Travma ve enfeksiyona bağlı bel ağrılarında;
Sinirlere basıya bağlı bacaklarda güçsüzlük ve/veya istemli idrar ve gaita yapamama, omurgada instabilite (anormal hareketlilik) varsa cerrahi girişim yapılmalı, neden enfeksiyon ise ilave antibiyotik tedavisi verilmelidir.

c)Tümöre bağlı bel ağrılarında;
-Sinirlere basıya bağlı bacaklarda güçsüzlük ve/veya istemli idrar ve gaita yapamama yakınmaları varsa veya omurgada instabiliteye (anormal hareketlilik) yol açmışsa cerrahi girişim yapılabilir ve doku tanısına göre radyoterapi-kemoterapi önerilir. 
-Sinirlere bası bulgusu yoksa, öncelikle biyopsi ile tümörün tipi belirlendikten sonra duruma göre, cerrahi girişim ve/veya ışın tedavisi, kemoterapi yapılmalıdır.

d)Bel fıtığı, bel kayması, spinal dar kanala bağlı bel ağrılarında: 
-Sinirlere basıya bağlı bacaklarda güçsüzlük ve/veya istemli idrar ve gaita yapamama yakınmaları varsa, omurgada instabilite (anormal hareketlilik) varsa cerrahi girişim mutlaka gereklidir. Kuvvet kaybı gibi nörolojik bulgular olmamasına rağmen, uzun süren ağrı nedeniyle hastaların yaşam kaliteleri etkileniyorsa ağrı tek başına cerrahi girişim nedeni olabilir. Cerrahi girişim yöntemi seçilirken her hasta ayrı ayrı değerlendirilmeli ve o hastaya uygun teknik seçilmelidir. 
-Sinirlere bası bulgusu yoksa ağrı kesici, kas gevşetici ve yatak istirahati (5 günü geçmeyen) önerilir.

2-Kronik Bel Ağrısında Tedavi

Bel fıtığı, bel kayması, omurga kanalının daralması, disk dokusunun yıpranması olan olgularda eğer ilerleyici nörolojik bulgular (kas güçsüzlüğü, istemli gaita ve idrar yapamama) varsa cerrahi girişim, yoksa öncelikle ağrı kesici, kas gevşetici ve kısa süreli yatak istirahatini takiben fizik tedavi, kas egzersizleri önerilir.